АО «Россельхозбанк» – отделения и банкоматы Россельхозбанка в вашем городе. Режим работы, телефоны горячей линии, удобный поиск адресов на интерактивной карте.
Лекция № 2Периоперативный периодПонятие хирургической операции, определение,классификация показания,этапы,противопоказания, виды операций.Противопоказания, предоперационный период послеоперационный период,осложнения.Доврачебная помощь,сестринский уход.Профилактика осложнений.
Периоперативный период –это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или стойкой утраты. Он влючает в себя следующие периоды: предоперационный,интраоперационный(сама операция), послеоперационный
Хирургические операции.
Операция — это запланированный многокомпонентный стресс, вмешательство в патологический процесс в организме с помощью инструментов или без них с лечебной целью.
Операции выполняются по абсолютным, относительным и жизненным показаниям.
Операции делятся на 2 группы: кровавые и бескровные.
Кровавые — это хирургическое вмешательство, сопровождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей, другими манипуляциями в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Бескровные — это хирургические манипуляции, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение (это вправление вывихов, сопоставление костных отломков).
1. Плановые – операции, назначенные на определенный день, отсрочка которых не несет ущерба для здоровья больного. Плановые операции проводятся после тщательного обследования и подготовки пациента в амбулаторных условиях.
2. Экстренные -операции производятся немедленно или в ближайшие часы по жизненным показаниям.
В приемнике проводится частичная санитарная обработка области оперативного вмешательства, пациента немедленно доставляют в операционную, где сразу на столе проводятся премедикация, определение группы крови, /?/?-фактора, обезболивание и оперативное вмешательство.
3.Отсроченные — выполняются через 24-48 ч после поступления в стационар.
5. Одномоментные — все этапы производятся один за одним без пауз, или многомоментные — производятся в два или более этапов с промежутками в несколько дней, месяцев, когда необходимо создать условия для дальнейшего оперативного вмешательства.
6. Диагностические — для уточнения диагноза — биопсии, пункции, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, ангиография и катетеризация полостей сердца.
7. Пластические— трансплантация или имплантация замещающих их материалов для восстановления функции или формы отдельных частей тела.
8. Косметические — операции, проводимые с целью устранения дефектов.
9. Лечебные, которые делятся на:
1> радикальные, 2) паллиативные. При радикальных операциях достигается оптимальная цель лечения. Радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными, когда при прорастании опухоли удаляются другие органы и ткани, вовлеченные в процесс. Паллиативные операции производятся при невозможности радикального лечения. Такая операция может лишь облегчить страдания больного и несколько продлить ему жизнь.
При восстановительных операциях восстанавливаются анатомическая целостность, форма и функция органа. При реконструктивных операциях устраняются патологические изменения, возникшие после предшествующей операции. Все операции в настоящее время выполняются с помощью лазерного и плазменного скальпелей, позволяющих оперировать бескровно, быстро и безболезненно. Применяются С02-лазер-ный скальпель, плазменный скальпель СОПР-1 и скальпель в комбинации с диатермией.
Для диагностики и выполнения оперативных вмешательств широко используются фиброэндоскопы. На смену волоконной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия. Применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.
Операции могут быть большими и малыми. Большие операции проводятся в хирургическом стационаре. Малые операции проводятся в амбулаторных условиях. Это удаление атеромы, вскрытие абсцесса, панариция.
Срочные — проводятся в короткий срок после начала заболевания по жизненным показаниям в ближайшие часы.
Операции многочисленны и разнообразны, но воснове любого вмешательства лежат следующие этапы:
1) укладывание больного на стол:
2) обработка операционного поля:
4) оперативный доступ — хирург обнажает органы и ткани, служащие объектом вмешательства;
5) оперативный прием — проведение операции:
6) завершающий этап — манипуляции на тканях, поврежденных хирургом, наложение швов, дренирование. Длина разреза должна следовать следующему правилу: максимальная свобода при наименьшей травматичности.
Все виды операций в настоящее время можно выполнять с помощью лазерного или плазменного скальпелей, которые позволяют оперировать быстро, бескровно и безболезненно.
Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:
Ампутация — отсечение конечности или ее части.
Анастомоз — создание соустья между двумя органами (га-строэнтероанастомоз).
Инцизия — разрез мягких тканей при гнойнике.
Протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов и аутотканей из частей органов.
Пластическая операция — восстановление формы органа или создание нового органа (нос).
Резекция — удаление части органа.
Стомия — операция по созданию искусственного свища: гастростомия — свищ желудка: цистостомия — свищи мочевого пузыря.
Трепанация — создание отверстия в кости (череп, трубчатые кости).
Томия — сечение — вскрытие полости: лапаротомия — вскрытие брюшной полости.
Эктомия— иссечение органа: аппендэктомия — удаление
Экстирпация — удаление органа.
Экзортикуляция — отнятие конечности на уровне сустава.
Эндоскопические операции выполняются с помощью фиб-роэндоскопа. На смену волоконной оптике пришла телеэндо-видеоскопия, а комбинация с ультразвуковым исследованием (УЗИ) обусловило новое направление — эхотелеэндоскопи
Проводить операции имеет право только специалист-хирург.
В операции участвуют два врача — оператор и ассистент, сестра, анестезиолог, анестезист.
Хирургия – медицинская дисциплина, изучающая забо-левания, в лечении которых важнейшее значение приобрета-ет кровавое или бескровное оперативное вмешательство.
Хирургическая операция -лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.
Принято различать следующие виды хирургических операций представленные на схеме 3:
лечебные операции применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;
диагностические операции применяются, как послед-ний этап диагностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;
лечебные радикальные операции полностью устраня-ют очаг патологического процесса и больной выздоравлива-ет;
лечебные паллиативные операции имеют задачу об-легчить состояние больного при не устранимом патологиче-ском процессе;
экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, когда промедление с операцией резко ухудшает прогноз;
Классификация хирургических операций
Одномоментная Двухмоментная Многомоментная
срочные операции производятся через короткий про-межуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;
плановые операции выполняются в любое время по желанию больного при наличии возможностей для проведе-ния операции;
в зависимости от того, как устраняется патологиче-ский процесс -сразу или постепенно, различают одно-, двух-и многомоментные операции.
Большинство хирургических операций являются крова-выми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболо-чек и других тканей тела. Бескровные операции не сопрово-ждаются повреждением тканей.
Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? "Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?
Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающий-ся послеоперационный шок есть травматический шок. В то же время послеоперационные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.
Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение; травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:
лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;
лица, подвергающиеся операции, -больные, а не здо-ровые;
операционная травма наносится в особых условиях (выполняется в асептических условиях, в условиях обезболи-вания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).
Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно, нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияю-щим на процессы жизнедеятельности человеческого орга-низма в целом. Наряду с механическим фактором, при опе-рации следует учитывать и психический фактор, а также боль, влияние на организм больного наркоза, потерю им вла-ги, тепла и ряд других факторов.
Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологичес-ких состояний органов и систем человеческого тела, которые получили название послеоперационные осложнения.
Е.Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормо-нальных и других изменений в организме». Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воз-действие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу необходимо готовить и себя самого для того, чтобы свести возможность возникновения этих опасностей до ми-нимума. При этом хирург всегда следует помнить, что важ-нейшая задача, которая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов опери-рования, сколько в разумном их применении.
Операция может сопровождаться кровопотерей, рас-стройством функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и по-паданием в организм инфекции из вне. Это ставит организм больного после операции в совершенно новые условия. По-этому операция должна выполняться только по строгим по-казаниям при строгом учете ее риска для больного -степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.
Перед каждой операцией хирург должен:
точно установить диагноз заболевания,
определить абсолютность показания к операции,
четко представлять план проведения операции,
правильно выбрать способ обезболивания.
Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.
Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативно-го вмешательства для больного.
Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологические, биохимические изменения в организме больного, обуслов-ленные самим патологическим процессом, сопутствующими
ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и после-операционными нарушениями. Одни факторы более опреде-ленны (характер заболевания, объем операции, возраст боль-ного), другие -могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее – (кро-вотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).
Определить риск предстоящего оперативного вмеша-тельства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.
Так, в 1961 г Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определе-ния операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классифика-ции степеней риска. В периодической печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного.
На наш взгляд для клинического применения может быть рекомендована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н. Малиновским и соавт. в 1973 г. Под операционным риском авторы понимают степень пред-полагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего по-слеоперационного периода. Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска:
I -незначительная, II -умеренная,
III -относительно умеренная, IV -значительная,
Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:
объем, травматичность и условия выполнения пред-стоящей операции;
особенность патологического процесса: характер за-болевания, острота процесса, степень функциональных, ме-таболических и органических изменений в органах и тканях;
характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;
Первый фактор – объем операции:
а) небольшой (аппендэктомия, грыжесечение);
б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, мит-ральная комиссуротомия);
в) значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки и др.)
Второй фактор – характер заболевания;
а) не осложненное хроническое хирургическое заболева-ние, в том числе доброкачественное опухолевое образо-вание;
б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное новообразование;
в) осложненное хирургическое заболевание;
г) крайне тяжелый патологический процесс, сопровож-дающийся жизненно опасными функциональными и ме-таболическими нарушениями;
Третий фактор – сопутствующие заболевания;
а) заболевание, проявляющееся преимущественно функ-циональными отклонениями;
б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными нарушениями,
в) поражение внутренних органов со стойкой или острой декомпенсацией их функции;
г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем (пример: гипертоническая болезнь + хрониче-ская коронарная недостаточность со стенокардией на-пряжения + постинфарктный кардиосклероз с недоста-точностью кровообращения + тяжелый сахарный диабет).
Четвертый фактор – возраст больного: а) молодой и средний возраст -до 50 лет; б) переходный возраст-51-60 лет;
в) пожилой возраст -61-70 лет;
г) старческий возраст -71 год и старше.
Для большей объективности и простоты определения степени операционного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степени их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица 3). Сумма баллов, со-ставленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом сумма баллов для:
степени от 1,5 до 2;
степени от 2,5 до 3; III степени от3,5 до 4,5; IV степени от 5 до 6,5;
V степени от 7 до 9,5.
Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмот-ря на наличие у больного признаков глубоких функциональ-но-метаболических нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.
Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная, не может обеспечить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нару-шений функций его жизненно важных органов и учета идиви-дуальных особенностей больного, которая проводится в пре-доперационном периоде.
Предоперационный период
Максимальному уменьшению опасности операции спо-собствует правильно проведенный предоперационный пери-од -время, которое проводит больной от момента поступле-ния в хирургический стационар до момента выполнения опе-ративного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При за-
Оценка факторов операционного риска
Ин-тен-сив-ность фак-торов риска
Факторы операционного риска в баллах
Неослож-ненная хроническая патология, доброкаче-ственное новообразо-вание
Заболевания преимуще-ственно функцио-нального характера
Молодой и средний– до 50 лет
Неослож-ненная острая пато-логия, злока-чественное новообразо-вание
Заболевания с органиче-скими изме-нениями
и функцио-нальными нарушени-ями
Осложнен-ная хирурги-ческая патология
Органиче-ские забо-левания со стойкой декомпен-сацией функции органов
Особые условия операции, превы-шающие риск
Крайне тяжелая осложнен-ная хирургиче-ская патология
Сочетание общих ор-ганических изменений со стойкими функцио-нальными нарушения-ми систем и органов
Старче-ский– старше 70 лет
болевании, угрожающем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предви-дится в ближайшем будущем -предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к опера-ции самое разнообразие.
Что же должно быть сделано в предоперационном пе-риоде? Для того чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необхо-димо:
-поставить точный диагноз заболевания;
– выявить наличие осложнений заболевания и сопутст-вующие поражения органов и систем больного с определени-ем степени нарушения их функции;
определить наличие показаний или противопоказаний к операции
правильно выбрать способ оперативного вмешатель-ства и метод обезболивания;
провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни; корригировать гомеостаз;
создать в организме необходимый резерв функцио-нальных возможностей органов и систем, увеличить имму-нобиологические силы организма больного;
провести общие мероприятия, уменьшающие опас-ность эндогенной инфекции (ванна, бритье, очищение желу-дочно-кишечного тракта и т.д.).
Перед операцией хирург должен определить устойчи-вость организма больного к ней.
Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как вро-жденного, так и приобретенного характера, а также профес-сиональными и социальными факторами.
Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного патологического процесса, требует ин-дивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, по-зволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболева-ния и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследовании крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые па-тологические процессы в организме больного.
При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют биохими-ческие показатели крови, определяющие состояние гомеоста-за и функции печени и почек. Необходимо также определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.
В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.
Перед операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких, определить функ-циональное состояния сердца -ЭКГ, АД, пульс, венозное давление).
Обнаруженные во время исследования больного нару-шения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.
Необходимо отметить, что в подготовке больного К операции должны принимать участие специалисты, в компе-тенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).
Особенно следует подчеркнуть значение предопераци-онного периода для больных преклонного возраста. У этих
больных предоперационный период (за исключением экс-тренных операций) более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения медикаментозной подготовки их сердечно-сосудистой и легочной систем.
Весьма сложен у пожилых и старых больных вопрос определения показаний и противопоказаний к операции, так как последние у них нередко более выражены.
К операции необходимо готовить и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических про-цессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге "Наставления" писал: "Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стара-ясь приблизить к себе время выздоровления". Большое зна-чение психических факторов при лечении больных постоян-но подчеркивали в своих работах классики и нашей отечест-венной медицины: Г.А. Захарьин, В.М. Бехтерев, Н.Н. Пет-ров и др.
Так, Г.А. Захарьин писал: " Следует помнить, что серь-езно больные вообще, за редчайшим исключением, находят-ся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угне-тенном настроении духа -мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции ор-ганизма к операционной травме.
В предоперационном периоде необходимо нормализо-вать сон больного, вселить в него максимум оптимизма, за-ставить понять необходимость применения хирургического метода лечения.
Непосредственно перед операцией для подавления воз-будимости нервной системы больному надо ввести препара-ты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омно-пон).
При подготовке больного к операции необходимо так-же обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные зубы, провести профи-
лактику обострения хронического тонзиллита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны и развитие послеоперационных гнойных осложнении.
Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано подготовке к операции кожи больного, кото-рая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного по-крова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вмешательства. При этом необходи-мо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.
В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией не-обходимо освободить кишечник. Для этого накануне вечером и утром В день операции больному назначается очиститель-ная клизма.
Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возможный вариант метода обезболивания.
Операционный период
Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается время отсчета самого операционного пе-риода , который состоит из следующих этапов:
укладывание больного на операционный стол в соот-ветствующее для каждого оперативного вмешательства по-ложение;
введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
подготовка операционного поля ,
– выполнение оперативного вмешательства (доступ, ос-новной момент, восстановление целостности тканей);
-выведение больного из наркоза.
Основным этапом операционного периода, определяю-щим время пребывания больного в операционной, является
этап выполнения оперативного вмешательства. Длитель-ность этого этапа во многом зависит от того, насколько точ-но определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операци-онной бригады к выполнению основного момента операции.
По окончании операции, как только больной пересекает границу операционного блока, начинается послеоперацион-ный период.
Операции по жизненным показаниям
Проникающие ранения груди и живота, наружные и внутренние кровотечения, закупорка крупной артерии или вены, ущемленная грыжа, увеличение предстательной железы, которое вызвало острую задержку мочи и тому подобные состояния ни у кого не вызывают сомнений, что операция необходима для спасения жизни.
Эти вмешательства так и называются — «экстренные операции по жизненным показаниям». Выполняются они в течение нескольких часов после того, как установлен диагноз.
Хирургическое лечение по жизненным показаниям требуется также при большинстве онкологических заболеваний.
Злокачественные опухоли молочной железы, легких, желудка, толстой кишки, матки и ее придатков, некоторые опухоли кожи непременно приведут к смерти, если вовремя не вмешается врач.
В странах, где достигнут высокий уровень развития кардиохирургии, к операциям по жизненно важным показаниям отнесены стентирование и шунтирование венечных (коронарных) артерий сердца, имплантация кардиостимулятора, исправление (коррекция) или замена клапанов сердца.
На первых порах симптомы большинства онкологических заболеваний не слишком беспокоят пациента. В то же время риск операции и наркоза, а также масштабы изменений в организме, которые возникнут вследствие обширного хирургического вмешательства, кажутся неоправданно большими.
Ломая голову над вопросом: «Соглашаться сейчас или немного отложить?», не забывайте, что врач, предлагающий вам операцию, знает о вашей болезни гораздо больше, чем вы. И, вероятно, ему не раз доводилось видеть, каковы последствия отказа от своевременного выполнения операции.
Когда есть подозрения об онкологическом заболевании, проводится большое количество диагностических исследований. Этот процесс занимает немало времени, как говорится: «Семь раз отмерь — один раз отрежь».
Пока «созревает» диагноз, у пациента появляется возможность привести в порядок свои мысли и чувства.
Не подтвердилось подозрение — слава Богу, все страхи позади. Если результаты обследования говорят о том, что операция необходима, — что же, наступила пора бороться за свое здоровье и жизнь.
I got this web site from my pal who told me on the topic of this
web page and at the moment this time I am browsing this
web page and reading very informative articles at this time.
Aw, this was a very nice post. Taking a few minutes
and actual effort to create a good article… but what can I say…
I procrastinate a whole lot and never manage to
get nearly anything done.
I think everything wrote was very reasonable. But, think on this, what if you added
a little information? I am not suggesting your information isn’t good, however suppose you
added something to maybe get people’s attention? I mean Оперативное вмешательство по жизненным показаниямОтделения и банкоматы АО «Россельхозбанк» is a little boring.
You might glance at Yahoo’s home page and note how they create post titles
to grab people to open the links. You might try adding a video or a picture or two
to get people interested about everything’ve written. Just my opinion, it could make your blog a little bit more interesting.
Nice post. I learn something totally new and challenging on websites I stumbleupon on a daily basis.
It’s always exciting to read through content from other writers and practice a little
something from their sites.
Does your site have a contact page? I’m having a tough time locating it
but, I’d like to send you an email. I’ve got some suggestions for your blog you might be
interested in hearing. Either way, great website and I look
forward to seeing it improve over time.
Great goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re
just too fantastic. I really like what you’ve acquired here, certainly like what you’re saying and the way in which you
say it. You make it enjoyable and you still care for to keep it sensible.
I can not wait to read much more from you. This is really a great website.
Wonderful post however I was wondering if you could
write a litte more on this topic? I’d be very grateful if you
could elaborate a little bit more. Kudos!
I am not sure where you are getting your information,
however good topic. I must spend some time studying much more or understanding more.
Thank you for great information I was searching for this information for my mission.
magnificent publish, very informative. I wonder why the other experts
of this sector don’t realize this. You must continue
your writing. I am sure, you’ve a huge readers’ base already!
I am not sure the place you are getting your information,
but good topic. I must spend some time learning much more or
understanding more. Thank you for wonderful information I was
on the lookout for this information for my mission.
Everyone loves what you guys are up too. This sort of clever work and exposure!
Keep up the fantastic works guys I’ve incorporated you guys to blogroll.
Woah! I’m really loving the template/theme of this
site. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s very hard to get that “perfect balance” between superb usability and visual appearance.
I must say that you’ve done a very good job with this.
Additionally, the blog loads very quick for
me on Opera. Superb Blog!
Thank you, I’ve recently been looking for information approximately this topic for a while and yours is the greatest
I’ve found out so far. But, what concerning the bottom
line? Are you sure about the supply?
Wonderful site. Plenty of helpful information here. I
am sending it to several friends ans additionally sharing in delicious.
And certainly, thank you in your effort!
Excellent beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how could i subscribe for a blog site? The account aided me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept
Лекция № 2Периоперативный периодПонятие хирургической операции, определение,классификация показания,этапы,противопоказания, виды операций.Противопоказания, предоперационный период послеоперационный период,осложнения.Доврачебная помощь,сестринский уход.Профилактика осложнений.
Периоперативный период –это время с момента принятия решения об операции до восстановления трудоспособности или стойкой утраты. Он влючает в себя следующие периоды: предоперационный,интраоперационный(сама операция), послеоперационный
Хирургические операции.
Операция — это запланированный многокомпонентный стресс, вмешательство в патологический процесс в организме с помощью инструментов или без них с лечебной целью.
Операции выполняются по абсолютным, относительным и жизненным показаниям.
Операции делятся на 2 группы: кровавые и бескровные.
Кровавые — это хирургическое вмешательство, сопровождающееся рассечением тканей, остановкой кровотечения из рассеченных тканей, наложением швов при соединении тканей, другими манипуляциями в зависимости от характера оперативного вмешательства.
Бескровные — это хирургические манипуляции, которые не связаны с рассечением тканей и при которых отсутствует кровотечение (это вправление вывихов, сопоставление костных отломков).
1. Плановые – операции, назначенные на определенный день, отсрочка которых не несет ущерба для здоровья больного. Плановые операции проводятся после тщательного обследования и подготовки пациента в амбулаторных условиях.
2. Экстренные -операции производятся немедленно или в ближайшие часы по жизненным показаниям.
В приемнике проводится частичная санитарная обработка области оперативного вмешательства, пациента немедленно доставляют в операционную, где сразу на столе проводятся премедикация, определение группы крови, /?/?-фактора, обезболивание и оперативное вмешательство.
3.Отсроченные — выполняются через 24-48 ч после поступления в стационар.
5. Одномоментные — все этапы производятся один за одним без пауз, или многомоментные — производятся в два или более этапов с промежутками в несколько дней, месяцев, когда необходимо создать условия для дальнейшего оперативного вмешательства.
6. Диагностические — для уточнения диагноза — биопсии, пункции, торакоскопия, торакотомия, лапароскопия, ангиография и катетеризация полостей сердца.
7. Пластические— трансплантация или имплантация замещающих их материалов для восстановления функции или формы отдельных частей тела.
8. Косметические — операции, проводимые с целью устранения дефектов.
9. Лечебные, которые делятся на:
1> радикальные, 2) паллиативные. При радикальных операциях достигается оптимальная цель лечения. Радикальные операции могут быть расширенными и комбинированными, когда при прорастании опухоли удаляются другие органы и ткани, вовлеченные в процесс. Паллиативные операции производятся при невозможности радикального лечения. Такая операция может лишь облегчить страдания больного и несколько продлить ему жизнь.
При восстановительных операциях восстанавливаются анатомическая целостность, форма и функция органа. При реконструктивных операциях устраняются патологические изменения, возникшие после предшествующей операции. Все операции в настоящее время выполняются с помощью лазерного и плазменного скальпелей, позволяющих оперировать бескровно, быстро и безболезненно. Применяются С02-лазер-ный скальпель, плазменный скальпель СОПР-1 и скальпель в комбинации с диатермией.
Для диагностики и выполнения оперативных вмешательств широко используются фиброэндоскопы. На смену волоконной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия. Применяется диагностическая и лечебная эндоскопия.
Операции могут быть большими и малыми. Большие операции проводятся в хирургическом стационаре. Малые операции проводятся в амбулаторных условиях. Это удаление атеромы, вскрытие абсцесса, панариция.
Срочные — проводятся в короткий срок после начала заболевания по жизненным показаниям в ближайшие часы.
Операции многочисленны и разнообразны, но воснове любого вмешательства лежат следующие этапы:
1) укладывание больного на стол:
2) обработка операционного поля:
4) оперативный доступ — хирург обнажает органы и ткани, служащие объектом вмешательства;
5) оперативный прием — проведение операции:
6) завершающий этап — манипуляции на тканях, поврежденных хирургом, наложение швов, дренирование. Длина разреза должна следовать следующему правилу: максимальная свобода при наименьшей травматичности.
Все виды операций в настоящее время можно выполнять с помощью лазерного или плазменного скальпелей, которые позволяют оперировать быстро, бескровно и безболезненно.
Наиболее часто при операциях употребляются следующие термины:
Ампутация — отсечение конечности или ее части.
Анастомоз — создание соустья между двумя органами (га-строэнтероанастомоз).
Инцизия — разрез мягких тканей при гнойнике.
Протезирование — восстановительные операции при помощи эндопротезов и аутотканей из частей органов.
Пластическая операция — восстановление формы органа или создание нового органа (нос).
Резекция — удаление части органа.
Стомия — операция по созданию искусственного свища: гастростомия — свищ желудка: цистостомия — свищи мочевого пузыря.
Трепанация — создание отверстия в кости (череп, трубчатые кости).
Томия — сечение — вскрытие полости: лапаротомия — вскрытие брюшной полости.
Эктомия— иссечение органа: аппендэктомия — удаление
Экстирпация — удаление органа.
Экзортикуляция — отнятие конечности на уровне сустава.
Эндоскопические операции выполняются с помощью фиб-роэндоскопа. На смену волоконной оптике пришла телеэндо-видеоскопия, а комбинация с ультразвуковым исследованием (УЗИ) обусловило новое направление — эхотелеэндоскопи
Проводить операции имеет право только специалист-хирург.
В операции участвуют два врача — оператор и ассистент, сестра, анестезиолог, анестезист.
Хирургия – медицинская дисциплина, изучающая забо-левания, в лечении которых важнейшее значение приобрета-ет кровавое или бескровное оперативное вмешательство.
Хирургическая операция -лечебно-диагностическое мероприятие, осуществляемое посредством травматического воздействия на ткани и органы больного.
Принято различать следующие виды хирургических операций представленные на схеме 3:
лечебные операции применятся чаще всего и носят различный характер в зависимости от задач, которые стоят перед хирургом;
диагностические операции применяются, как послед-ний этап диагностики, когда никакими другими методами исследования не удается установить диагноз заболевания;
лечебные радикальные операции полностью устраня-ют очаг патологического процесса и больной выздоравлива-ет;
лечебные паллиативные операции имеют задачу об-легчить состояние больного при не устранимом патологиче-ском процессе;
экстренные операции выполняются по жизненным показаниям, когда промедление с операцией резко ухудшает прогноз;
Классификация хирургических операций
Одномоментная Двухмоментная Многомоментная
срочные операции производятся через короткий про-межуток времени после поступления больного в стационар, который необходим для уточнения диагноза и минимальной подготовки больного к оперативному вмешательству;
плановые операции выполняются в любое время по желанию больного при наличии возможностей для проведе-ния операции;
в зависимости от того, как устраняется патологиче-ский процесс -сразу или постепенно, различают одно-, двух-и многомоментные операции.
Большинство хирургических операций являются крова-выми, при них нарушается целость кожи, слизистых оболо-чек и других тканей тела. Бескровные операции не сопрово-ждаются повреждением тканей.
Несомненно, операция является травмой. Но какая это травма? "Когда она производится, в каких условиях, с какой целью? Есть ли у нее особенности и должна ли последняя учитываться?
Швейцарский хирург Heusser писал, что развивающий-ся послеоперационный шок есть травматический шок. В то же время послеоперационные осложнения своеобразны и по своему характеру не похожи на осложнения, встречающиеся после случайной травмы.
Как это объяснить? Конечно, между операционной и случайней травмой есть много общего: разрушение тканей, кровотечение; травма военного времени тоже ожидаема. Но у операции есть и особенности:
лица, подвергающиеся операции, надеются получить от нее лечебный эффект;
лица, подвергающиеся операции, -больные, а не здо-ровые;
операционная травма наносится в особых условиях (выполняется в асептических условиях, в условиях обезболи-вания, щажения тканей, предупреждения кровопотери).
Означает ли это, что опасности травмы при операции исчезают? Конечно, нет. Накопленный клинический опыт показывает, что каждая операция является агентом, влияю-щим на процессы жизнедеятельности человеческого орга-низма в целом. Наряду с механическим фактором, при опе-рации следует учитывать и психический фактор, а также боль, влияние на организм больного наркоза, потерю им вла-ги, тепла и ряд других факторов.
Все они оказывают влияние на течение биологических процессов в организме больного, вызывая ряд патологичес-ких состояний органов и систем человеческого тела, которые получили название послеоперационные осложнения.
Е.Л. Березов писал: «Операционная травма влечет за собой целый ряд физических, физико-химических, гормо-нальных и других изменений в организме». Поэтому любую операцию хирург должен рассматривать как серьезное воз-действие на организм больного. Он всегда должен помнить о тех основных опасностях, которые таит в себе операция, и тщательно готовить больного к борьбе с ними. Кроме этого хирургу необходимо готовить и себя самого для того, чтобы свести возможность возникновения этих опасностей до ми-нимума. При этом хирург всегда следует помнить, что важ-нейшая задача, которая стоит перед ним, заключается не столько в совершенствовании технических способов опери-рования, сколько в разумном их применении.
Операция может сопровождаться кровопотерей, рас-стройством функции важных для жизни больного органов, интоксикацией в результате действия на организм больного применяемых для наркоза лекарственных препаратов, и по-паданием в организм инфекции из вне. Это ставит организм больного после операции в совершенно новые условия. По-этому операция должна выполняться только по строгим по-казаниям при строгом учете ее риска для больного -степень риска не должна превышать тяжесть самого заболевания.
Перед каждой операцией хирург должен:
точно установить диагноз заболевания,
определить абсолютность показания к операции,
четко представлять план проведения операции,
правильно выбрать способ обезболивания.
Все эти вопросы решаются в предоперационном периоде.
Установление показаний к операции является одной из самых трудных задач для хирурга. При этом в каждом конкретном случае необходимо учитывать риск оперативно-го вмешательства для больного.
Риск оперативного вмешательства зависит от многих факторов, включающих разнообразные патофизиологические, биохимические изменения в организме больного, обуслов-ленные самим патологическим процессом, сопутствующими
ему заболеваниями, а также операцией, наркозом и после-операционными нарушениями. Одни факторы более опреде-ленны (характер заболевания, объем операции, возраст боль-ного), другие -могут возникнуть или выявиться в процессе операции, а поэтому их бывает трудно учесть заранее – (кро-вотечение, острая операционная декомпенсация функции жизненно важных органов и систем и пр.).
Определить риск предстоящего оперативного вмеша-тельства достаточно трудно, так как в лечебной практике еще не выработаны стабильные критерии его оценки.
Так, в 1961 г Американская ассоциация анестезиологов приняла специальное решение о целесообразности определе-ния операционного риска и предложила 4 степени его оценки. Там не менее до сих пор не существует точной классифика-ции степеней риска. В периодической печати опубликован ряд работ по определению степени операционного риска в зависимости от характера хирургического вмешательства и дооперационного состояния больного.
На наш взгляд для клинического применения может быть рекомендована классификация степеней операционного риска, предложенная Н.Н. Малиновским и соавт. в 1973 г. Под операционным риском авторы понимают степень пред-полагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего по-слеоперационного периода. Согласно этой классификации предлагается 5 степеней операционного риска:
I -незначительная, II -умеренная,
III -относительно умеренная, IV -значительная,
Для определения степени риска предлагается оценивать четыре фактора:
объем, травматичность и условия выполнения пред-стоящей операции;
особенность патологического процесса: характер за-болевания, острота процесса, степень функциональных, ме-таболических и органических изменений в органах и тканях;
характер и тяжесть сопутствующих заболеваний;
Первый фактор – объем операции:
а) небольшой (аппендэктомия, грыжесечение);
б) умеренный (холецистэктомия, резекция желудка, мит-ральная комиссуротомия);
в) значительный (гастрэктомия, пульмонэктомия, брюш-но-промежностная экстирпация прямой кишки и др.)
Второй фактор – характер заболевания;
а) не осложненное хроническое хирургическое заболева-ние, в том числе доброкачественное опухолевое образо-вание;
б) не осложненное острое хирургическое заболевание и злокачественное новообразование;
в) осложненное хирургическое заболевание;
г) крайне тяжелый патологический процесс, сопровож-дающийся жизненно опасными функциональными и ме-таболическими нарушениями;
Третий фактор – сопутствующие заболевания;
а) заболевание, проявляющееся преимущественно функ-циональными отклонениями;
б) заболевания с органическими изменениями и стойкими функциональными нарушениями,
в) поражение внутренних органов со стойкой или острой декомпенсацией их функции;
г) сочетанное поражение различных внутренних органов и систем (пример: гипертоническая болезнь + хрониче-ская коронарная недостаточность со стенокардией на-пряжения + постинфарктный кардиосклероз с недоста-точностью кровообращения + тяжелый сахарный диабет).
Четвертый фактор – возраст больного: а) молодой и средний возраст -до 50 лет; б) переходный возраст-51-60 лет;
в) пожилой возраст -61-70 лет;
г) старческий возраст -71 год и старше.
Для большей объективности и простоты определения степени операционного риска каждый из четырех факторов в зависимости от степени их выраженности оценивается по определенному числу баллов (таблица 3). Сумма баллов, со-ставленная по факторам риска и степени их выраженности, будет определять одну из пяти степеней риска. При этом сумма баллов для:
степени от 1,5 до 2;
степени от 2,5 до 3; III степени от3,5 до 4,5; IV степени от 5 до 6,5;
V степени от 7 до 9,5.
Пятая степень операционного риска характерна для оперативных вмешательств, производимых по жизненным показаниям при остром хирургическом заболевании, несмот-ря на наличие у больного признаков глубоких функциональ-но-метаболических нарушений или тяжелых сопутствующих органических заболеваний внутренних органов.
Если подвести итог сказанному, можно утверждать, что только операция, даже блестяще выполненная, не может обеспечить успех лечения без предварительной подготовки больного к операции, направленной на компенсацию нару-шений функций его жизненно важных органов и учета идиви-дуальных особенностей больного, которая проводится в пре-доперационном периоде.
Предоперационный период
Максимальному уменьшению опасности операции спо-собствует правильно проведенный предоперационный пери-од -время, которое проводит больной от момента поступле-ния в хирургический стационар до момента выполнения опе-ративного вмешательства. Это время бывает различным в зависимости от характера патологического процесса. При за-
Оценка факторов операционного риска
Ин-тен-сив-ность фак-торов риска
Факторы операционного риска в баллах
Неослож-ненная хроническая патология, доброкаче-ственное новообразо-вание
Заболевания преимуще-ственно функцио-нального характера
Молодой и средний– до 50 лет
Неослож-ненная острая пато-логия, злока-чественное новообразо-вание
Заболевания с органиче-скими изме-нениями
и функцио-нальными нарушени-ями
Осложнен-ная хирурги-ческая патология
Органиче-ские забо-левания со стойкой декомпен-сацией функции органов
Особые условия операции, превы-шающие риск
Крайне тяжелая осложнен-ная хирургиче-ская патология
Сочетание общих ор-ганических изменений со стойкими функцио-нальными нарушения-ми систем и органов
Старче-ский– старше 70 лет
болевании, угрожающем жизни больного, оно минимально (экстренная операция). Если угроза жизни больного предви-дится в ближайшем будущем -предоперационный период более продолжителен, но не безграничен (срочные операции). Для плановых операций время подготовки больного к опера-ции самое разнообразие.
Что же должно быть сделано в предоперационном пе-риоде? Для того чтобы тщательно учесть все возможные опасности операции и провести мероприятия, направленные на профилактику их, в предоперационном периоде необхо-димо:
-поставить точный диагноз заболевания;
– выявить наличие осложнений заболевания и сопутст-вующие поражения органов и систем больного с определени-ем степени нарушения их функции;
определить наличие показаний или противопоказаний к операции
правильно выбрать способ оперативного вмешатель-ства и метод обезболивания;
провести коррекцию нарушений функций органов и систем, если возможно устранить осложнения заболевания и излечить сопутствующие болезни; корригировать гомеостаз;
создать в организме необходимый резерв функцио-нальных возможностей органов и систем, увеличить имму-нобиологические силы организма больного;
провести общие мероприятия, уменьшающие опас-ность эндогенной инфекции (ванна, бритье, очищение желу-дочно-кишечного тракта и т.д.).
Перед операцией хирург должен определить устойчи-вость организма больного к ней.
Под устойчивостью организма больного к операции следует понимать защитную реакцию организма данного больного, которая обусловлена рядом особенностей как вро-жденного, так и приобретенного характера, а также профес-сиональными и социальными факторами.
Каждое оперативное вмешательство, выполняемое по поводу конкретного патологического процесса, требует ин-дивидуальной предоперационной подготовки, характерной для данного патологического процесса. Но есть тесты, по-зволяющие судить о состоянии организма больного, которые необходимо определять независимо от характера заболева-ния и объема предполагаемого оперативного вмешательства. Эти тесты можно получить при исследовании крови и мочи больного, и они нередко позволяют обнаружить скрытые па-тологические процессы в организме больного.
При изучении анализа крови необходимо обратить внимание на содержание в ней количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, и на СОЭ, а также на количество в ней сахара. Большое значение имеют биохими-ческие показатели крови, определяющие состояние гомеоста-за и функции печени и почек. Необходимо также определить время свертывания крови и кровотечения; группу крови и резус-фактор крови.
В анализе мочи необходимо обратить внимание на ее удельный вес, наличие в ней белка и сахара, а также изучить микроскопию осадка мочи.
Перед операцией, особенно если она выполняются под наркозом, надо обязательно исследовать органы грудной клетки (сделать рентгеноскопию легких, определить функ-циональное состояния сердца -ЭКГ, АД, пульс, венозное давление).
Обнаруженные во время исследования больного нару-шения функции органов и систем должны быть обязательно либо устранены (если это возможно), либо корригированы.
Необходимо отметить, что в подготовке больного К операции должны принимать участие специалисты, в компе-тенцию которых входит лечение патологического процесса определенных органов (терапевты, невропатологи, окулисты, ларингологи и пр.).
Особенно следует подчеркнуть значение предопераци-онного периода для больных преклонного возраста. У этих
больных предоперационный период (за исключением экс-тренных операций) более продолжителен, что, как правило, обусловлено необходимостью проведения медикаментозной подготовки их сердечно-сосудистой и легочной систем.
Весьма сложен у пожилых и старых больных вопрос определения показаний и противопоказаний к операции, так как последние у них нередко более выражены.
К операции необходимо готовить и нервную систему больного. Влияние последней на течение соматических про-цессов было замечено еще в глубокой древности. Гиппократ в своей книге "Наставления" писал: "Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стара-ясь приблизить к себе время выздоровления". Большое зна-чение психических факторов при лечении больных постоян-но подчеркивали в своих работах классики и нашей отечест-венной медицины: Г.А. Захарьин, В.М. Бехтерев, Н.Н. Пет-ров и др.
Так, Г.А. Захарьин писал: " Следует помнить, что серь-езно больные вообще, за редчайшим исключением, находят-ся, уже в силу самого болезненного состояния своего, в угне-тенном настроении духа -мрачно, малонадежно смотрят на будущее". А это во многом снижает и защитные функции ор-ганизма к операционной травме.
В предоперационном периоде необходимо нормализо-вать сон больного, вселить в него максимум оптимизма, за-ставить понять необходимость применения хирургического метода лечения.
Непосредственно перед операцией для подавления воз-будимости нервной системы больному надо ввести препара-ты, тормозящие функцию нервных клеток (промедол, омно-пон).
При подготовке больного к операции необходимо так-же обратить внимание на состояние ротовой полости. При этом следует санировать кариозные зубы, провести профи-
лактику обострения хронического тонзиллита, что позволит предупредить возникновение эндогенного инфицирования операционной раны и развитие послеоперационных гнойных осложнении.
Важное место в предоперационном периоде должно быть отведано подготовке к операции кожи больного, кото-рая включает в себя гигиену кожи, бритье волос кожного по-крова в непосредственной близости к зоне вмешательства, а тем более в зоне самого вмешательства. При этом необходи-мо помнить, что брить волосы надо непосредственно перед самой операцией.
В тех случаях, когда после операции больные должны 1-2 дня соблюдать постельный режим, перед операцией не-обходимо освободить кишечник. Для этого накануне вечером и утром В день операции больному назначается очиститель-ная клизма.
Перед операцией, производимой под наркозом, больной обязательно должен быть осмотрен анестезиологом, который определяет возможный вариант метода обезболивания.
Операционный период
Как только больной пересекает границу операционного блока, начинается время отсчета самого операционного пе-риода , который состоит из следующих этапов:
укладывание больного на операционный стол в соот-ветствующее для каждого оперативного вмешательства по-ложение;
введение больного в наркоз или выполнение местного обезболивания;
подготовка операционного поля ,
– выполнение оперативного вмешательства (доступ, ос-новной момент, восстановление целостности тканей);
-выведение больного из наркоза.
Основным этапом операционного периода, определяю-щим время пребывания больного в операционной, является
этап выполнения оперативного вмешательства. Длитель-ность этого этапа во многом зависит от того, насколько точ-но определен характер патологического процесса, по поводу которого производится операция, и от готовности операци-онной бригады к выполнению основного момента операции.
По окончании операции, как только больной пересекает границу операционного блока, начинается послеоперацион-ный период.
Операции по жизненным показаниям
Проникающие ранения груди и живота, наружные и внутренние кровотечения, закупорка крупной артерии или вены, ущемленная грыжа, увеличение предстательной железы, которое вызвало острую задержку мочи и тому подобные состояния ни у кого не вызывают сомнений, что операция необходима для спасения жизни.
Эти вмешательства так и называются — «экстренные операции по жизненным показаниям». Выполняются они в течение нескольких часов после того, как установлен диагноз.
Хирургическое лечение по жизненным показаниям требуется также при большинстве онкологических заболеваний.
Злокачественные опухоли молочной железы, легких, желудка, толстой кишки, матки и ее придатков, некоторые опухоли кожи непременно приведут к смерти, если вовремя не вмешается врач.
В странах, где достигнут высокий уровень развития кардиохирургии, к операциям по жизненно важным показаниям отнесены стентирование и шунтирование венечных (коронарных) артерий сердца, имплантация кардиостимулятора, исправление (коррекция) или замена клапанов сердца.
На первых порах симптомы большинства онкологических заболеваний не слишком беспокоят пациента. В то же время риск операции и наркоза, а также масштабы изменений в организме, которые возникнут вследствие обширного хирургического вмешательства, кажутся неоправданно большими.
Ломая голову над вопросом: «Соглашаться сейчас или немного отложить?», не забывайте, что врач, предлагающий вам операцию, знает о вашей болезни гораздо больше, чем вы. И, вероятно, ему не раз доводилось видеть, каковы последствия отказа от своевременного выполнения операции.
Когда есть подозрения об онкологическом заболевании, проводится большое количество диагностических исследований. Этот процесс занимает немало времени, как говорится: «Семь раз отмерь — один раз отрежь».
Пока «созревает» диагноз, у пациента появляется возможность привести в порядок свои мысли и чувства.
Не подтвердилось подозрение — слава Богу, все страхи позади. Если результаты обследования говорят о том, что операция необходима, — что же, наступила пора бороться за свое здоровье и жизнь.
I blog quite often and I truly appreciate your information. Your article has truly peaked my interest. I am going to bookmark your blog and keep checking for new information about once per week. I subscribed to your Feed as well.|
I’ll right away grab your rss feed as I can not in finding your email subscription hyperlink or e-newsletter service. Do you’ve any? Kindly allow me know so that I may subscribe. Thanks.|
Hello! I could have sworn I’ve visited this web site before but after going through some of the articles I realized it’s new to me. Nonetheless, I’m definitely happy I stumbled upon it and I’ll be bookmarking it and checking back often!|
I love your blog.. very nice colors & theme. Did you make this website yourself or did you hire someone to do it for you? Plz answer back as I’m looking to construct my own blog and would like to find out where u got this from. cheers|
Good day! I know this is kind of off topic but I was wondering which blog platform are you using for this site? I’m getting tired of WordPress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at alternatives for another platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.|
We are a group of volunteers and starting a new scheme in our community. Your web site provided us with valuable info to work on. You’ve done a formidable job and our whole community will be thankful to you.|
Good day very cool website!! Guy .. Excellent .. Superb .. I’ll bookmark your blog and take the feeds also? I am happy to search out numerous useful info here within the publish, we need work out more strategies in this regard, thanks for sharing. . . . . .|
I got this web site from my pal who told me on the topic of this
web page and at the moment this time I am browsing this
web page and reading very informative articles at this time.
This article gives clear idea in favor of the new visitors of blogging, that in fact
how to do blogging and site-building.
Aw, this was a very nice post. Taking a few minutes
and actual effort to create a good article… but what can I say…
I procrastinate a whole lot and never manage to
get nearly anything done.
I think everything wrote was very reasonable. But, think on this, what if you added
a little information? I am not suggesting your information isn’t good, however suppose you
added something to maybe get people’s attention? I mean Оперативное вмешательство по жизненным показаниямОтделения и банкоматы АО «Россельхозбанк» is a little boring.
You might glance at Yahoo’s home page and note how they create post titles
to grab people to open the links. You might try adding a video or a picture or two
to get people interested about everything’ve written. Just my opinion, it could make your blog a little bit more interesting.
It’s enormous that you are getting thoughts from this paragraph as well as from our
dialogue made here.
Hello to all, how is the whole thing, I think every one is getting more from
this site, and your views are pleasant in favor of new visitors.
Nice post. I learn something totally new and challenging on websites I stumbleupon on a daily basis.
It’s always exciting to read through content from other writers and practice a little
something from their sites.
I enjoy what you guys are up too. This kind of clever work and exposure!
Keep up the awesome works guys I’ve added you guys to my personal blogroll.
Does your site have a contact page? I’m having a tough time locating it
but, I’d like to send you an email. I’ve got some suggestions for your blog you might be
interested in hearing. Either way, great website and I look
forward to seeing it improve over time.
Hello to every one, it’s truly a nice for me to visit this web page, it includes helpful
Information.
When some one searches for his required thing, thus he/she
desires to be available that in detail, so that thing is maintained over here.
Great goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you’re
just too fantastic. I really like what you’ve acquired here, certainly like what you’re saying and the way in which you
say it. You make it enjoyable and you still care for to keep it sensible.
I can not wait to read much more from you. This is really a great website.
This piece of writing is genuinely a fastidious one
it helps new web people, who are wishing in favor of blogging.
Wonderful post however I was wondering if you could
write a litte more on this topic? I’d be very grateful if you
could elaborate a little bit more. Kudos!
What a material of un-ambiguity and preserveness of precious familiarity
concerning unpredicted feelings.
I could not resist commenting. Very well written!
I am not sure where you are getting your information,
however good topic. I must spend some time studying much more or understanding more.
Thank you for great information I was searching for this information for my mission.
magnificent publish, very informative. I wonder why the other experts
of this sector don’t realize this. You must continue
your writing. I am sure, you’ve a huge readers’ base already!
I am not sure the place you are getting your information,
but good topic. I must spend some time learning much more or
understanding more. Thank you for wonderful information I was
on the lookout for this information for my mission.
Hi there, I check your blogs on a regular basis.
Your humoristic style is awesome, keep it up!
It is not my first time to visit this site, i am visiting this web site dailly and obtain pleasant information from here everyday.
Everyone loves what you guys are up too. This sort of clever work and exposure!
Keep up the fantastic works guys I’ve incorporated you guys to blogroll.
It’s an awesome article in support of all the online viewers; they will take benefit
from it I am sure.
Woah! I’m really loving the template/theme of this
site. It’s simple, yet effective. A lot of times it’s very hard to get that “perfect balance” between superb usability and visual appearance.
I must say that you’ve done a very good job with this.
Additionally, the blog loads very quick for
me on Opera. Superb Blog!
Thank you, I’ve recently been looking for information approximately this topic for a while and yours is the greatest
I’ve found out so far. But, what concerning the bottom
line? Are you sure about the supply?
This web site truly has all the information and facts I wanted about this subject and didn’t know who to ask.
This text is worth everyone’s attention. Where can I find out more?
Quality posts is the important to interest the people to go to see the website, that’s what this website is providing.
Wonderful site. Plenty of helpful information here. I
am sending it to several friends ans additionally sharing in delicious.
And certainly, thank you in your effort!
I enjoy what you guys are up too. Such clever work and coverage!
Keep up the superb works guys I’ve included you guys to my personal blogroll.
Excellent beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how could i subscribe for a blog site? The account aided me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept