АО «Россельхозбанк» – отделения и банкоматы Россельхозбанка в вашем городе. Режим работы, телефоны горячей линии, удобный поиск адресов на интерактивной карте.
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», а также ряд нормативных документов Минздрава России предусматривают, что у живого донора может быть изъят только парный орган или часть органа (ткани), если это не влечет за собой необратимое расстройство здоровья. Согласие донора и реципиента должно быть добровольным и сознательным, после предварительной полной информации оно должно быть выражено письменно (ч. 4 ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного, и допустима только при условии, что здоровью донора по заключению консилиума врачей не будет причинен значительный вред. На случай принуждения к изъятию органа предусмотрена ст. 120 УК РФ, в которой эти действия расцениваются как преступление. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Как и принуждение к донорству, купля-продажа органов и (или) тканей человека, в том числе с использованием служебного положения, не допускаются и влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Существуют три источника получения человеческих органов и тканей: живые доноры, добровольно и сознательно согласившиеся отдать свой орган для пересадки; реже случайные доноры, у которых ткань удаляется при медицинских операциях, и трупы людей.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
— если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
— если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
— если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Изъятие у живого донора органов допускается, только если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Получение органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга). Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей на основании инструкции Минздрава России. Реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Перееадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Изъятие органов и тканей у живого донора может быть осуществлено только в интересах пациента при отсутствии альтернативных методов. При этом интересы человека должны быть выше интересов общества и науки.
Несмотря на неуклонный рост пересадок органов, мы существенно отстаем от ряда стран по количеству таких операций. Причинами этого являются и недостаточно разработанное законодательство, и игнорирование огромного ресурса донорских органов, и нерациональное использование средств. В результате в 2010 г. в России было проведено всего 1380 подобных операций, причем сделано всего 100 трансплантаций сердца, 200 — печени [1] . В 2014 г. только в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова успешно проведено 97 операций по пересадке сердца, 130 — почек. В последние годы активно работают центры трансплантологии в Краснодаре, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Уфе. В России в год проводится 10 тыс. трансплантаций органов: 1000 — почек, 300 — печени, 200 — сердца, 50 — поджелудочной железы, 20 — легкого. Для сравнения: в США и Испании ежегодно проводится 90 тыс. операций трансплантации органов, в Германии, Италии, Франции — 50—70 тыс [2] .
В связи с тем, что с каждым годом увеличивается количество операций по пересадке человеческих органов, одним из ключевых моментов «медицинского» законодательства стало регулирование процедуры трансплантации.
В научных кругах до сих пор не утихают споры вокруг вопросов о порядке получения согласия на изъятие органов (тканей) у живого донора и об установлении объективных критериев смерти человека, позволяющих определить момент, с которого можно производить забор органов и тканей умершего.
Трансплантация с точки зрения закона
Законодательство рассматривает пересадку человеческих органов и тканей как средство спасения жизни и восстановления здоровья граждан, она должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, при этом интересы самого человека должны превалировать над интересами общества и науки.
В Российской Федерации действуют специальные законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и закон «Об охране здоровья граждан».
В статье 1 закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сказано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред».
Согласие реципиента на трансплантацию органов (тканей) человека
Пересадка человеческих органов и тканей является исключительной мерой. Трансплантация осуществляется, только если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни либо восстановить здоровье реципиента.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации принимается консилиумом врачей, в состав которого входят лечащий врач, хирург, анестезиолог, а при необходимости — врачи других специальностей.
Пересадка человеческих органов и тканей производится только с письменного согласия реципиента. При этом последний должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях оперативного вмешательства. Если реципиент не достиг совершеннолетия либо он признан в установленном законом порядке недееспособным, то согласие дают его родители (один из них) или иной законный представитель.
Производить трансплантацию без получения согласия на нее врач вправе, только когда промедление угрожает жизни реципиента, а срочное получение согласия невозможно.
Условия изъятия органов и тканей для трансплантации у живого донора
Отметим, что изъятие органов (тканей) у живого донора может осуществляться, если нет альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации, и отсутствуют пригодные для пересадки органы (ткани) трупа.
Донорами органов и тканей (за исключением костного мозга) могут быть только дееспособные лица, которым исполнилось 18 лет.
В соответствии с ст. 11 закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
если донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
если донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Если у донора обнаружена болезнь, опасная для жизни и здоровья реципиента, трансплантация не допускается.
Одним из важных условий пересадки органов (кроме костного мозга) по российскому законодательству является то, что в качестве донора может выступать только родственник реципиента, находящийся с ним в генетической связи. Также изъятие органов (тканей) невозможно у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Законодательством установлен принцип приоритета здоровья донора перед здоровьем реципиента. Иными словами, изъятие органов (тканей) у живого донора для пересадки допустимо, только если по заключению врачебной комиссии его здоровью не будет причинен значительный вред. Также донор имеет право на бесплатное лечение, если необходимость в нем вызвана проведенной операцией.
Поскольку трансплантация является добровольным актом, то для изъятия органов (тканей) требуется согласие донора. Оно может быть выражено устно в присутствии свидетелей либо письменно. В последнем случае документ заверяется руководителем медицинской организации или нотариусом.
Такими же способами можно выразить согласие или несогласие на предоставление после смерти своих органов (тканей) для пересадки другим людям. Информация о наличии волеизъявления гражданина вносится в его медицинскую документацию.
Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов (тканей) либо их трансплантации, то медицинское учреждение несет материальную ответственность в порядке, предусмотренном §2 гл. 59 ГК РФ.
Условия изъятия органов и тканей для трансплантации у умершего
Органы и ткани для пересадки могут быть изъяты у умершего человека только после констатации смерти. В соответствии со ст. 66 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.
В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В результате должен быть составлен протокол установления смерти мозга.
В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
Изъятие органов (тканей) у умершего производится с разрешения главного врача больницы. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, то разрешение дает также судебно-медицинский эксперт с уведомлением об этом прокурора.
Статья 8 закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» гласит: Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Если совершеннолетний дееспособный человек при жизни не выразил несогласия на изъятие органов (тканей) для трансплантации, то после его смерти это вправе сделать супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии – один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего. В случае смерти несовершеннолетнего или недееспособного человека забор органов (тканей) из тела умершего для пересадки допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.
В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют два, диаметрально противоположных, принципа забора органов у трупа: изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после смерти.
Принцип презумпции согласия «opting (or contracting) out» – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.
В основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» положен принцип презумпции согласия. Принцип презумпции согласия допускает изъятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.
Принцип презумпции несогласия «opting in», – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.
В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей.
Законодательно установлено, что органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Так что всеми нами хорошо известная фраза — «Нет денег — продай почку!» — нельзя считать дельным советом, ведь жизни и здоровье являются нематериальными благами (ст. 150 ГК РФ).
Уголовным кодексом РФ установлена ответственность за торговлю людьми в целях изъятия у них органов (тканей). Участникам такого рода сделок может быть назначено наказание от трёх до десяти лет лишения свободы.
Если человека принуждают к согласию на изъятие у него органов (тканей) для трансплантации путем применения насилия либо угрозой его применения, то виновный подлежит привлечению к уголовной ответственности по ст. 120 УК РФ с лишением свободы на срок до четырех лет.
Не смотря на то, что в обществе ходит много слухов о «черном рынке» органов, доказанных фактов этого очень мало. При изучении этого вопроса я наткнулась на одну историю, которая в своё время была на первых страницах всех газет, о том, как бабушка хотела продать своего внука на органы.
Главная фигурантка этого дела Нина Ткачёва. Жила она вместе с внуком, которого ей на воспитание оставила дочь. Материальное положение у семьи было очень тяжёлым. И тут Нина Ткачёва по телевизору увидела репортаж о продаже детей на органы. Причём, по телевизору Ткачёвой доходчиво объяснили, что больше всего денег можно заработать продавая ребёнка именно на органы. Бабушка решилась продать своего внука.
Сотрудники службы криминальной милиции УВД по Рязанской области решили выступить фиктивными покупателями. Один из милиционеров под видом состоятельного бизнесмена встретился с Ткачевой и обсудил детали предстоящей сделки. Бабушка требовала 100 тыс. доллоров.
Мнимому покупателю удалось снизить цену до 90 тыс. долл. Сын и сноха Н. Ткачевой согласились обеспечивать безопасность предстоящей сделки с условием, что часть суммы достанется им. Когда на Театральной площади Рязани Н. Ткачева передала «покупателю» внука и все его документы, включая медицинскую карточку, оперативники задержали всех.
Спустя полгода Октябрьский районный суд Рязани приговорил Нину Ткачеву по п. «ж» ст. 152 УК РФ к 4 годам 6 месяцам лишения свободы в исправительной колонии общего режима. Ее сыну суд дал 3 года условно, снохе – 2 года условно.
В этой истории интересно то, что предложение органов было вызвано не реальным спросом, а сенсационным телерепортажем. Некоторые наслушавшись страшилок по телевизору и прочим СМИ, граждане начинают думать примерно так: «Не дай бог попасть на «скорой» в реанимацию— «разберут» на органы. Уж лучше унести свои почки в могилу», а некоторые, наоборот, «мотают на ус» и более внимательно присматриваются к окружающим его людям, в надежде кого-нибудь продать на органы.
К сожалению, на данном этапе своего развития отечественная трансплантология находится в «застывшем состоянии». По некоторым оценкам, в России потребность в трансплантации почек и сердца реализована на 10%. Из-за дефицита донорских органов в нашей стране лишь около 30% пациентов из листа ожидания доживают до трансплантации.
Многие из потенциальных доноров даже не задумываются о том, что после смерти его органы могут спасти кому-то жизнь. А те, кто готов завещать свои органы — не знают кому об этом сказать, и как весь этот процесс происходит и оформляется.
Надеюсь, что эта статья кому-то поможет спасти жизнь и здоровье близкого человека.
Трансплантология является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии.
Начало развития трансплантологии можно датировать 1954 г., когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. Академик Б. В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
Пересадка от почек живых доноров явилась первым направлением в трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т. д.
Право на принесение жертвы в пользу близкого человека широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора. С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанной и бескорыстной жертвой.
Условия, при которых эти принципы выполняются:1) добровольность (отсутствие принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную и финансовую зависимость);
2) альтруизм (исключение коммерческих сделок);
3) осознанность жертвы (основывается на полноте информации о возможном риске и о шансах на успех, предоставляемой врачом).
Донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно.
Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тело человека превращается в товар. Богатый выживает за счет бедного. Однако нужно помнить, что простой запрет на продажу органов формирует теневой рынок этих услуг. Избежать негативных последствий можно путем легализации торговли органов от живых доноров (что неприемлемо), либо посредством разработки комплекса мер, способных:
1) эффективно контролировать запрет коммерциализации;
2) улучшить финансирование программ по трансплантологии и усилить социальную защиту населения.
4.2. Этические проблемы пересадки органов от трупа. Типы забора органов для трансплантации от трупа
Использование трупа человека в качестве источников органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:
· Моральные проблемы процедуры забора органов.
· Проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии.
· Этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями.
Концепция смерти мозга, разработанная в неврологии, породила вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации. Следует заметить, что для трансплантологов именно концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов.
Существует три типа забора органов от трупа:
· Рутинный забор (СССР).Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. Они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытия, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для различных целей. Тело умершего человека трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Подобные практика и отношение морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела;
· Забор, основанный на презумпции согласия. Этот забор отличается от рутинного тем, что, хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции;
· Забор, осуществляющийся через механизмы информационного согласия (США, Голландия, Португалия).Информационное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласие членов семьи после его смерти. Такой подход выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции. Человек имеет возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом.
4.3. Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации
Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи, существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите.
Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия:
1. Критерий лотереи (отбор пациентов для трансплантации проходит по принципу совместимости пары «донор — реципиент», так называемая «Природная лотерея»);
2. Критерий очередности.
Однако во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов, а также иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов, для тех, кто потерял здоровье из-за ненормального образа жизни — наркоманов, алкоголиков.
В Беларуси при распределении органов для трансплантации специалисты-трансплантологи руководствуются тремя критериями:
· Длительность нахождения в «листе ожидания».
Все три критерия абсолютно объективны, но всегда есть сомнения, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады.
4.4. Этические проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию — как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.
Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в XIX веке. В 1881 г. К. Леопольд пересаживал плодный эпителий экспериментальным животным. Будучи менее дифференцированы, чем у взрослого организма, клетки плода напоминают по своим биологическим качествам раковые, но не обладают патологическими свойствами. Как и раковые, плодные клетки лучше выживают в чужеродной среде организма реципиента.
В 30-х гг. ХХ века предпринимались попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатической железы плода после предварительного культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щитовидной и паращитовидной железы.
Интенсивные исследования и эксперименты в этой области велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга приводит к существенному улучшению их клинического состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не обладают выраженным терапевтическим эффектом. Известны попытки лечения путем пересадки фетальных тканей больных синдромом Дауна, диабетом и других заболеваний.
Поскольку аборт является условием получения тканей для трансплантации, то его допустимость оказывается одной из центральных моральных проблем на пути развития рассматриваемого типа новых медико-биологических технологий. Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется независимо от моральной оценки аборта.
Трансплантация фетальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например, против полиомиелита. Трудно переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы используются и при диагностике многих вирусных заболеваний. Неоценимо значение научных исследований абортированных плодов для эмбриологии человека, выяснения причин врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм патологии.
4.5. Этические аспекты ксенотрансплантацииКсенотрансплантация — это пересадка органов и тканей от животных к человеку. Попытки переливать кровь от животных к человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. В США ежегодно более 3 тыс. человек умирают, не дождавшись подходящего органа.
Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку использование их в качестве доноров вызывает возражения защитников прав животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Однако, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний.
Ксенотрансплантация ставит фундаментальную этическую проблему — является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдание и боль, а также вызывать смерть других живых существ.
Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», а также ряд нормативных документов Минздрава России предусматривают, что у живого донора может быть изъят только парный орган или часть органа (ткани), если это не влечет за собой необратимое расстройство здоровья. Согласие донора и реципиента должно быть добровольным и сознательным, после предварительной полной информации оно должно быть выражено письменно (ч. 4 ст. 47 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больного, и допустима только при условии, что здоровью донора по заключению консилиума врачей не будет причинен значительный вред. На случай принуждения к изъятию органа предусмотрена ст. 120 УК РФ, в которой эти действия расцениваются как преступление. Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Как и принуждение к донорству, купля-продажа органов и (или) тканей человека, в том числе с использованием служебного положения, не допускаются и влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Существуют три источника получения человеческих органов и тканей: живые доноры, добровольно и сознательно согласившиеся отдать свой орган для пересадки; реже случайные доноры, у которых ткань удаляется при медицинских операциях, и трупы людей.
Изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
— если донор предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
— если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
— если донор прошел всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Изъятие у живого донора органов допускается, только если он находится с реципиентом в генетической связи, за исключением случаев пересадки костного мозга.
Получение органов и (или) тканей для трансплантации не допускается у живого донора, не достигшего 18 лет (за исключением случаев пересадки костного мозга). Изъятие органов и (или) тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека дается консилиумом врачей соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача, хирурга, анестезиолога, а при необходимости врачей других специальностей на основании инструкции Минздрава России. Реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством. Если реципиент не достиг 18 лет либо признан в установленном порядке недееспособным, то такая пересадка осуществляется с письменного согласия его родителей или законного представителя. Перееадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Изъятие органов и тканей у живого донора может быть осуществлено только в интересах пациента при отсутствии альтернативных методов. При этом интересы человека должны быть выше интересов общества и науки.
Несмотря на неуклонный рост пересадок органов, мы существенно отстаем от ряда стран по количеству таких операций. Причинами этого являются и недостаточно разработанное законодательство, и игнорирование огромного ресурса донорских органов, и нерациональное использование средств. В результате в 2010 г. в России было проведено всего 1380 подобных операций, причем сделано всего 100 трансплантаций сердца, 200 — печени [1] . В 2014 г. только в Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова успешно проведено 97 операций по пересадке сердца, 130 — почек. В последние годы активно работают центры трансплантологии в Краснодаре, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Уфе. В России в год проводится 10 тыс. трансплантаций органов: 1000 — почек, 300 — печени, 200 — сердца, 50 — поджелудочной железы, 20 — легкого. Для сравнения: в США и Испании ежегодно проводится 90 тыс. операций трансплантации органов, в Германии, Италии, Франции — 50—70 тыс [2] .
В связи с тем, что с каждым годом увеличивается количество операций по пересадке человеческих органов, одним из ключевых моментов «медицинского» законодательства стало регулирование процедуры трансплантации.
В научных кругах до сих пор не утихают споры вокруг вопросов о порядке получения согласия на изъятие органов (тканей) у живого донора и об установлении объективных критериев смерти человека, позволяющих определить момент, с которого можно производить забор органов и тканей умершего.
Трансплантация с точки зрения закона
Законодательство рассматривает пересадку человеческих органов и тканей как средство спасения жизни и восстановления здоровья граждан, она должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, при этом интересы самого человека должны превалировать над интересами общества и науки.
В Российской Федерации действуют специальные законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и закон «Об охране здоровья граждан».
В статье 1 закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» сказано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать сохранения жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред».
Согласие реципиента на трансплантацию органов (тканей) человека
Пересадка человеческих органов и тканей является исключительной мерой. Трансплантация осуществляется, только если другие методы лечения не могут обеспечить сохранение жизни либо восстановить здоровье реципиента.
Медицинское заключение о необходимости трансплантации принимается консилиумом врачей, в состав которого входят лечащий врач, хирург, анестезиолог, а при необходимости — врачи других специальностей.
Пересадка человеческих органов и тканей производится только с письменного согласия реципиента. При этом последний должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях оперативного вмешательства. Если реципиент не достиг совершеннолетия либо он признан в установленном законом порядке недееспособным, то согласие дают его родители (один из них) или иной законный представитель.
Производить трансплантацию без получения согласия на нее врач вправе, только когда промедление угрожает жизни реципиента, а срочное получение согласия невозможно.
Условия изъятия органов и тканей для трансплантации у живого донора
Отметим, что изъятие органов (тканей) у живого донора может осуществляться, если нет альтернативного метода лечения, эффективность которого сопоставима с эффективностью трансплантации, и отсутствуют пригодные для пересадки органы (ткани) трупа.
Донорами органов и тканей (за исключением костного мозга) могут быть только дееспособные лица, которым исполнилось 18 лет.
В соответствии с ст. 11 закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека», изъятие органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации реципиенту допускается при соблюдении следующих условий:
если донор предупреждён о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством по изъятию органов и (или) тканей;
если донор свободно и сознательно в письменной форме выразил согласие на изъятие своих органов и (или) тканей;
если донор прошёл всестороннее медицинское обследование и имеется заключение консилиума врачей-специалистов о возможности изъятия у него органов и (или) тканей для трансплантации.
Если у донора обнаружена болезнь, опасная для жизни и здоровья реципиента, трансплантация не допускается.
Одним из важных условий пересадки органов (кроме костного мозга) по российскому законодательству является то, что в качестве донора может выступать только родственник реципиента, находящийся с ним в генетической связи. Также изъятие органов (тканей) невозможно у лиц, находящихся в служебной или иной зависимости от реципиента.
Законодательством установлен принцип приоритета здоровья донора перед здоровьем реципиента. Иными словами, изъятие органов (тканей) у живого донора для пересадки допустимо, только если по заключению врачебной комиссии его здоровью не будет причинен значительный вред. Также донор имеет право на бесплатное лечение, если необходимость в нем вызвана проведенной операцией.
Поскольку трансплантация является добровольным актом, то для изъятия органов (тканей) требуется согласие донора. Оно может быть выражено устно в присутствии свидетелей либо письменно. В последнем случае документ заверяется руководителем медицинской организации или нотариусом.
Такими же способами можно выразить согласие или несогласие на предоставление после смерти своих органов (тканей) для пересадки другим людям. Информация о наличии волеизъявления гражданина вносится в его медицинскую документацию.
Если здоровью донора или реципиента причинен вред, связанный с нарушением условий и порядка изъятия органов (тканей) либо их трансплантации, то медицинское учреждение несет материальную ответственность в порядке, предусмотренном §2 гл. 59 ГК РФ.
Условия изъятия органов и тканей для трансплантации у умершего
Органы и ткани для пересадки могут быть изъяты у умершего человека только после констатации смерти. В соответствии со ст. 66 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент.
В состав консилиума врачей должны быть включены анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы по специальности не менее чем пять лет. В результате должен быть составлен протокол установления смерти мозга.
В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
Изъятие органов (тканей) у умершего производится с разрешения главного врача больницы. Если требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, то разрешение дает также судебно-медицинский эксперт с уведомлением об этом прокурора.
Статья 8 закона «О трансплантации органов и (или) тканей человека» гласит: Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своём несогласии на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Если совершеннолетний дееспособный человек при жизни не выразил несогласия на изъятие органов (тканей) для трансплантации, то после его смерти это вправе сделать супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии – один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего. В случае смерти несовершеннолетнего или недееспособного человека забор органов (тканей) из тела умершего для пересадки допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей.
В настоящее время в мире в области донорства органов и тканей человека действуют два, диаметрально противоположных, принципа забора органов у трупа: изъятие в соответствии с принципом презумпции согласия и изъятие в соответствии с принципом презумпции несогласия человека на изъятие органов из его тела после смерти.
Принцип презумпции согласия «opting (or contracting) out» – это признание изначального согласия человека на какие-либо действия. Если человек не согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое несогласие.
В основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» положен принцип презумпции согласия. Принцип презумпции согласия допускает изъятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.
Принцип презумпции несогласия «opting in», – это признание изначального несогласия человека на какие-либо действия. Если человек согласен на совершение предполагаемых действий, то он должен в установленной форме выразить свое согласие.
В ряде стран мира, в частности, в США документ о согласии на забор органов для последующей их трансплантации человек оформляет при жизни. Юридическая форма прижизненного согласия быть донором в случае смерти («донор-карта») существует в США. Во всех штатах действует закон «О едином акте анатомического дара», который определяет правила дарения всего или части человеческого тела после смерти для специальных целей.
Законодательно установлено, что органы и ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Так что всеми нами хорошо известная фраза — «Нет денег — продай почку!» — нельзя считать дельным советом, ведь жизни и здоровье являются нематериальными благами (ст. 150 ГК РФ).
Уголовным кодексом РФ установлена ответственность за торговлю людьми в целях изъятия у них органов (тканей). Участникам такого рода сделок может быть назначено наказание от трёх до десяти лет лишения свободы.
Если человека принуждают к согласию на изъятие у него органов (тканей) для трансплантации путем применения насилия либо угрозой его применения, то виновный подлежит привлечению к уголовной ответственности по ст. 120 УК РФ с лишением свободы на срок до четырех лет.
Не смотря на то, что в обществе ходит много слухов о «черном рынке» органов, доказанных фактов этого очень мало. При изучении этого вопроса я наткнулась на одну историю, которая в своё время была на первых страницах всех газет, о том, как бабушка хотела продать своего внука на органы.
Главная фигурантка этого дела Нина Ткачёва. Жила она вместе с внуком, которого ей на воспитание оставила дочь. Материальное положение у семьи было очень тяжёлым. И тут Нина Ткачёва по телевизору увидела репортаж о продаже детей на органы. Причём, по телевизору Ткачёвой доходчиво объяснили, что больше всего денег можно заработать продавая ребёнка именно на органы. Бабушка решилась продать своего внука.
Сотрудники службы криминальной милиции УВД по Рязанской области решили выступить фиктивными покупателями. Один из милиционеров под видом состоятельного бизнесмена встретился с Ткачевой и обсудил детали предстоящей сделки. Бабушка требовала 100 тыс. доллоров.
Мнимому покупателю удалось снизить цену до 90 тыс. долл. Сын и сноха Н. Ткачевой согласились обеспечивать безопасность предстоящей сделки с условием, что часть суммы достанется им. Когда на Театральной площади Рязани Н. Ткачева передала «покупателю» внука и все его документы, включая медицинскую карточку, оперативники задержали всех.
Спустя полгода Октябрьский районный суд Рязани приговорил Нину Ткачеву по п. «ж» ст. 152 УК РФ к 4 годам 6 месяцам лишения свободы в исправительной колонии общего режима. Ее сыну суд дал 3 года условно, снохе – 2 года условно.
В этой истории интересно то, что предложение органов было вызвано не реальным спросом, а сенсационным телерепортажем. Некоторые наслушавшись страшилок по телевизору и прочим СМИ, граждане начинают думать примерно так: «Не дай бог попасть на «скорой» в реанимацию— «разберут» на органы. Уж лучше унести свои почки в могилу», а некоторые, наоборот, «мотают на ус» и более внимательно присматриваются к окружающим его людям, в надежде кого-нибудь продать на органы.
К сожалению, на данном этапе своего развития отечественная трансплантология находится в «застывшем состоянии». По некоторым оценкам, в России потребность в трансплантации почек и сердца реализована на 10%. Из-за дефицита донорских органов в нашей стране лишь около 30% пациентов из листа ожидания доживают до трансплантации.
Многие из потенциальных доноров даже не задумываются о том, что после смерти его органы могут спасти кому-то жизнь. А те, кто готов завещать свои органы — не знают кому об этом сказать, и как весь этот процесс происходит и оформляется.
Надеюсь, что эта статья кому-то поможет спасти жизнь и здоровье близкого человека.
Трансплантология является одной из самых перспективных областей медицинской науки и практики: она аккумулирует новейшие достижения современной хирургии, реаниматологии, анестезиологии, иммунологии, фармакологии.
Начало развития трансплантологии можно датировать 1954 г., когда американскими хирургами была осуществлена первая успешная пересадка почки. В Советском Союзе первую успешную пересадку почки от живого донора произвел в 1965 г. Академик Б. В. Петровский. В следующем году им же была осуществлена удачная пересадка почки от трупа.
Пересадка от почек живых доноров явилась первым направлением в трансплантологии, которое нашло свое место в практической медицине. Пересадка почки не только спасла от смерти сотни тысяч пациентов, но и обеспечила им высокое качество жизни. Помимо почки от живых доноров пересаживают долю печени, костный мозг и т. д.
Право на принесение жертвы в пользу близкого человека широко признано. Оно предполагает наличие свободной воли донора. С этической точки зрения донорство должно быть добровольной, осознанной и бескорыстной жертвой.
Условия, при которых эти принципы выполняются:1) добровольность (отсутствие принуждения к донорству, опирающегося на родовую, административную и финансовую зависимость);
2) альтруизм (исключение коммерческих сделок);
3) осознанность жертвы (основывается на полноте информации о возможном риске и о шансах на успех, предоставляемой врачом).
Донорами не могут выступать недееспособные граждане, которые в силу возраста или состояния интеллектуальных способностей не в состоянии принять решение сознательно.
Другая группа сложнейших моральных проблем возникает в связи с запретом на продажу органов для пересадки. Тело человека превращается в товар. Богатый выживает за счет бедного. Однако нужно помнить, что простой запрет на продажу органов формирует теневой рынок этих услуг. Избежать негативных последствий можно путем легализации торговли органов от живых доноров (что неприемлемо), либо посредством разработки комплекса мер, способных:
1) эффективно контролировать запрет коммерциализации;
2) улучшить финансирование программ по трансплантологии и усилить социальную защиту населения.
4.2. Этические проблемы пересадки органов от трупа. Типы забора органов для трансплантации от трупа
Использование трупа человека в качестве источников органов для пересадки вызывает целый спектр непростых моральных проблем. Все мировые религии запрещают нанесение повреждений телу умершего человека, предписывают бережное и почтительное отношение к нему. Целесообразно выделить несколько групп проблем, возникающих при пересадке органов от трупа:
· Моральные проблемы процедуры забора органов.
· Проблема справедливости в распределении между потенциальными реципиентами дефицитных ресурсов трансплантологии.
· Этические проблемы, связанные с торговлей человеческими органами и тканями.
Концепция смерти мозга, разработанная в неврологии, породила вопрос о надежности диагностики смерти мозга. Он почти целиком входит в рамки профессиональной компетенции неврологов и становится моральной проблемой тогда, когда речь заходит о доверии населения к достоверности и качеству практического использования этих процедур перед принятием решения о заборе органов для трансплантации. Следует заметить, что для трансплантологов именно концепция мозговой смерти открыла широчайшие возможности, недоступные при использовании традиционных легочно-сердечных критериев смерти. Важнейшим принципом, который охраняет процедуры диагностики смерти мозга от влияния корыстных интересов, является организационная и финансовая независимость медицинских учреждений, осуществляющих диагностику и забор органов.
Существует три типа забора органов от трупа:
· Рутинный забор (СССР).Его основанием является сложившаяся практика, согласно которой власти могут по своему усмотрению распоряжаться телом умершего человека. Они дают службам здравоохранения полномочия производить вскрытия, забирать органы для научных и прочих манипуляций, использовать физиологические жидкости и ткани трупа для различных целей. Тело умершего человека трактуется как государственная собственность, которую медики могут использовать в общественных интересах. Подобные практика и отношение морально ущербны, поскольку лишают человека права быть хозяином своего тела;
· Забор, основанный на презумпции согласия. Этот забор отличается от рутинного тем, что, хотя специальное разрешение на забор органов после смерти и не испрашивается, но согласие на такой забор предполагается, то есть констатируется отсутствие отказа от подобной манипуляции;
· Забор, осуществляющийся через механизмы информационного согласия (США, Голландия, Португалия).Информационное согласие потенциального донора в форме прижизненного распоряжения или согласие членов семьи после его смерти. Такой подход выражает в каком-то смысле более индивидуалистические культурные традиции. Человек имеет возможность сам распоряжаться своей жизнью и своим телом.
4.3. Проблема справедливости в распределении дефицитных ресурсов для трансплантации
Распределение дефицитных ресурсов в соответствии с социальной значимостью индивида или группы является обычным механизмом, более или менее распространенным во всех сообществах. При декларировавшемся равенстве прав граждан на получение медицинской помощи, существовавшая в СССР иерархическая система распределения медицинских услуг допускала такие привилегии для тех, кто был причастен к правящей элите.
Для реализации равноправия граждан при распределении дефицитных ресурсов здравоохранения, включая такой в высшей степени дефицитный ресурс, как органы и ткани для пересадки, обычно используется два основных критерия:
1. Критерий лотереи (отбор пациентов для трансплантации проходит по принципу совместимости пары «донор — реципиент», так называемая «Природная лотерея»);
2. Критерий очередности.
Однако во многих странах мира существуют возрастные ограничения для реципиентов, а также иногда считается морально оправданным ограничивать доступность программ по пересадке органов, для тех, кто потерял здоровье из-за ненормального образа жизни — наркоманов, алкоголиков.
В Беларуси при распределении органов для трансплантации специалисты-трансплантологи руководствуются тремя критериями:
· Длительность нахождения в «листе ожидания».
Все три критерия абсолютно объективны, но всегда есть сомнения, которые создают врачебный опыт и интуиция. Поэтому выбор реципиента — это всегда этический поступок для членов трансплантационной бригады.
4.4. Этические проблемы трансплантации фетальных органов и тканей
Пересадка органов и тканей производится от плодов, подвергшихся абортированию — как самопроизвольному, так и искусственному. Причем последний вид аборта является основным источником трансплантатов, так как самопроизвольные выкидыши встречаются значительно реже и часто сопровождаются патологией плода, что делает их неподходящими донорами для пересадок.
Опыты с пересадкой фетальных тканей начались еще в XIX веке. В 1881 г. К. Леопольд пересаживал плодный эпителий экспериментальным животным. Будучи менее дифференцированы, чем у взрослого организма, клетки плода напоминают по своим биологическим качествам раковые, но не обладают патологическими свойствами. Как и раковые, плодные клетки лучше выживают в чужеродной среде организма реципиента.
В 30-х гг. ХХ века предпринимались попытки разработать метод лечения диабета путем пересадки панкреатической железы плода после предварительного культивирования. Аналогичным способом пытались лечить недостаточность щитовидной и паращитовидной железы.
Интенсивные исследования и эксперименты в этой области велись вплоть до разгадки проблемы гистосовместимости. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка больным, страдающим паркинсонизмом или болезнью Гентингтона, эмбриональных тканей мозга приводит к существенному улучшению их клинического состояния. Иные методы лечения этих заболеваний не обладают выраженным терапевтическим эффектом. Известны попытки лечения путем пересадки фетальных тканей больных синдромом Дауна, диабетом и других заболеваний.
Поскольку аборт является условием получения тканей для трансплантации, то его допустимость оказывается одной из центральных моральных проблем на пути развития рассматриваемого типа новых медико-биологических технологий. Примечательно, что моральная оценка фетальных пересадок формировалась и формируется независимо от моральной оценки аборта.
Трансплантация фетальных тканей не является единственной областью утилизации абортированных плодов в современной медицине. Человеческие плоды широко используются для получения вакцин, например, против полиомиелита. Трудно переоценить значение этой вакцины для спасения жизней и здоровья многих миллионов детей во всем мире. Эмбрионы используются и при диагностике многих вирусных заболеваний. Неоценимо значение научных исследований абортированных плодов для эмбриологии человека, выяснения причин врожденных и генетических заболеваний, разработки новейших методов внутриутробной хирургии и терапии различных форм патологии.
4.5. Этические аспекты ксенотрансплантацииКсенотрансплантация — это пересадка органов и тканей от животных к человеку. Попытки переливать кровь от животных к человеку и пересаживать органы имеют давнюю историю. Общественный интерес к ним подогревается неуклонно растущим дефицитом человеческих донорских органов и тканей. В США ежегодно более 3 тыс. человек умирают, не дождавшись подходящего органа.
Наиболее генетически близкими человеку являются приматы. Однако именно вследствие эволюционной близости человеку использование их в качестве доноров вызывает возражения защитников прав животных. Поэтому исследователи предпочитают создавать универсальных доноров органов для человека на базе некоторых пород свиней, физиологическое и анатомическое строение внутренних органов которых достаточно близко человеческому. Умерщвление свиней для этих целей не противоречит сложившимся традиционным стандартам. Более того, условия содержания и умерщвления этих животных в специализированных медицинских лабораториях значительно более гуманны, чем содержание на ферме и забой на скотобойне. Однако, пересаживая человеку органы, к примеру, свиньи, мы рискуем одновременно перенести ему такие заболевания, как бруцеллез, грипп свиней и целый ряд других инфекций. Ряд вирусов, безвредных для животных, попав в условия организма человека, могут стать источником тяжелейших заболеваний.
Ксенотрансплантация ставит фундаментальную этическую проблему — является ли человек высшей моральной ценностью, во имя которой можно причинять страдание и боль, а также вызывать смерть других живых существ.
I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was wondering what all is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not 100% sure. Any suggestions or advice would be greatly appreciated. Appreciate it|
A person essentially lend a hand to make seriously articles I’d state. That is the first time I frequented your web page and so far? I surprised with the research you made to create this particular put up incredible. Great activity!|
Wonderful goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you are just extremely magnificent. I really like what you’ve acquired here, really like what you are stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still care for to keep it sensible. I can’t wait to read much more from you. This is actually a great site.|
Hello there I am so delighted I found your web site, I really found you by accident, while I was searching on Yahoo for something else, Nonetheless I am here now and would just like to say thank you for a remarkable post and a all round thrilling blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the moment but I have bookmarked it and also included your RSS feeds, so when I have time I will be back to read a great deal more, Please do keep up the awesome work.|
Oh my goodness! Incredible article dude! Thank you, However I am having issues with your RSS. I don’t understand the reason why I cannot subscribe to it. Is there anybody getting identical RSS problems? Anybody who knows the answer can you kindly respond? Thanks!!|
Hey There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article. I will make sure to bookmark it and return to read more of your useful info. Thanks for the post. I’ll certainly return.|
Amazing! This blog looks just like my old one! It’s on a entirely different topic but it has pretty much the same page layout and design. Wonderful choice of colors!|
This is very attention-grabbing, You are an overly skilled blogger. I have joined your feed and look forward to in search of more of your excellent post. Also, I have shared your site in my social networks|
В связи с тем, что с каждым годом увеличивается количество операций по пересадке человеческих органов, одним из ключевых моментов «медицинского» законодательства стало регулирование процедуры трансплантации.
В научных кругах до сих пор не утихают споры вокруг вопросов о порядке получения согласия на изъятие органов (тканей) у живого донора и об установлении объективных критериев смерти человека, позволяющих определить момент, с которого можно производить забор органов и тканей умершего.
Thanks in favor of sharing such a fastidious idea, paragraph is fastidious, thats why i have read it entirely|
I know this if off topic but I’m looking into starting my own blog and was wondering what all is required to get set up? I’m assuming having a blog like yours would cost a pretty penny? I’m not very web savvy so I’m not 100% sure. Any suggestions or advice would be greatly appreciated. Appreciate it|
It’s not my first time to go to see this web site, i am visiting this site dailly and obtain fastidious information from here daily.|
A person essentially lend a hand to make seriously articles I’d state. That is the first time I frequented your web page and so far? I surprised with the research you made to create this particular put up incredible. Great activity!|
Wonderful goods from you, man. I’ve understand your stuff previous to and you are just extremely magnificent. I really like what you’ve acquired here, really like what you are stating and the way in which you say it. You make it entertaining and you still care for to keep it sensible. I can’t wait to read much more from you. This is actually a great site.|
Hello there I am so delighted I found your web site, I really found you by accident, while I was searching on Yahoo for something else, Nonetheless I am here now and would just like to say thank you for a remarkable post and a all round thrilling blog (I also love the theme/design), I don’t have time to browse it all at the moment but I have bookmarked it and also included your RSS feeds, so when I have time I will be back to read a great deal more, Please do keep up the awesome work.|
Asking questions are genuinely fastidious thing if you are not understanding anything fully, except this post offers pleasant understanding even.|
Oh my goodness! Incredible article dude! Thank you, However I am having issues with your RSS. I don’t understand the reason why I cannot subscribe to it. Is there anybody getting identical RSS problems? Anybody who knows the answer can you kindly respond? Thanks!!|
Hey There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article. I will make sure to bookmark it and return to read more of your useful info. Thanks for the post. I’ll certainly return.|
Amazing! This blog looks just like my old one! It’s on a entirely different topic but it has pretty much the same page layout and design. Wonderful choice of colors!|
This is very attention-grabbing, You are an overly skilled blogger. I have joined your feed and look forward to in search of more of your excellent post. Also, I have shared your site in my social networks|